全農健康保険組合

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申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 記入例
1. 資格確認書 交付申請書 記入例
2. 滅失・き損による資格確認書の再交付申請書
  • ※こちらは再交付用です。
    再交付手数料が必要となりますので、申請前に事業所担当者へご連絡ください。
記入例
3. 保険証・高齢受給者証・資格確認書 滅失届
  • ※この届出は、在籍中に有効期限内の資格確認書等を滅失し、今後マイナ保険証を使用する場合に 提出するものです。
記入例
4. 滅失・回収不能届(資格喪失のため再発行不要)
  • ※この届出は、 資格喪失時に資格確認書等を滅失し、 返却できない場合に提出するものです。
記入例
5. 被保険者・被扶養者氏名変更届 記入例

扶養に関する書式

扶養にはいるとき

扶養からはずれるとき

任意継続(任継)に関する書式

任継にはいるとき

任継に加入している家族が扶養からはずれるとき

任継加入中、連絡先や金融機関口座等を変更したいとき

書式 記入例
1. 任意継続 被保険者(被扶養者)関係変更届
(健康保険組合宛に送付ください。)
記入例

任継をやめるとき

病気・けがに関する書式

慶弔に関する書式

検診に関する書式

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