申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 資格確認書（再）交付申請書
|
記入例 |
| 2. | 資格確認書・高齢受給者証 滅失届
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記入例 |
| 3. | 滅失・回収不能届（資格喪失のため再発行不要）
|
記入例 |
| 4. | 被保険者・被扶養者 氏名変更届 | 記入例 |
| 5. | 被保険者・被扶養者 住所変更届 | 記入例 |
扶養に関する書式
扶養にはいるとき
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 届出用紙と添付書類一覧 | |
| 2. | 健康保険被扶養者異動届（増・継続）・・・適用様式1 |
記入例（増） 記入例（継続） |
| 3. | 申請対象者の収入額等申告書・・・適用様式2 | 記入例 |
| 4. | 給与見込証明書・・・適用様式4 | |
| 5. | 失業給付（公務員の退職手当）の受給について・・・適用様式5 | 記入例 |
| 6. | 夫婦共同扶養の収入確認書・・・適用様式6 | 記入例 |
| マイナンバーカードを取得しない、持っているが健康保険利用登録を行っていない等で資格確認書の交付を希望する場合は、「資格確認書（再）交付申請書」もあわせて提出してください。 | ||
扶養からはずれるとき
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 健康保険被扶養者異動届（減）・・・適用様式3 | 記入例 |
| 2. | 資格喪失証明書発行依頼書 | 記入例 |
任意継続（任継）に関する書式
任継にはいるとき
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 任意継続被保険者 資格取得申出書 | 記入例 |
| （以下、家族も継続して任意継続にはいるとき） | ||
| 2. | 届出用紙と添付書類一覧 | |
| 3. | 健康保険被扶養者異動届（増・継続）・・・適用様式1 | 記入例（任継） |
| 4. | 申請対象者の収入額等申告書・・・適用様式2 | 記入例 |
| 5. | 給与見込証明書・・・適用様式4 | |
| 6. | 失業給付（公務員の退職手当）の受給について・・・適用様式5 | 記入例 |
| 7. | 夫婦共同扶養の収入確認書・・・適用様式6 | 記入例 |
| マイナンバーカードを取得しない、持っているが健康保険利用登録を行っていない等で資格確認書の交付を希望する場合は、「資格確認書（再）交付申請書」もあわせて提出してください。 | ||
任継に加入している家族が扶養からはずれるとき
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 健康保険被扶養者異動届（減）・・・適用様式3 | 記入例 |
| 2. | 資格喪失証明書発行依頼書 | 記入例 |
任継加入中、連絡先や金融機関口座等を変更したいとき
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 任意継続 被保険者（被扶養者）関係変更届 （健康保険組合宛に送付ください。） |
記入例 |
任継をやめるとき
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 任意継続被保険者資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書 | |
マイナ保険証に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 【留意点】
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記入例 |
病気・けがに関する書式
慶弔に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 出産手当金請求書 | |
| 2. | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | |
| 3. | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | |
| 4. | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）(様式1) | 記入例 |
| 5. | 出産育児一時金等受取代理申請取下書（様式2） | 記入例 |
| 6. | 出産育児一時金等受取代理人変更届（様式3） | 記入例 |
| 7. | 出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度、受取代理制度を利用しない場合） |
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| 8. | 埋葬料（費）支給申請書 | |