申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 資格確認書 交付申請書 | 記入例 |
| 2. | 滅失・き損による資格確認書の再交付申請書
|
記入例 |
| 3. | 保険証・高齢受給者証・資格確認書 滅失届
|
記入例 |
| 4. | 滅失・回収不能届（資格喪失のため再発行不要）
|
記入例 |
| 5. | 被保険者・被扶養者氏名変更届 | 記入例 |
扶養に関する書式
扶養にはいるとき
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 届出用紙と添付書類一覧 | |
| 2. | 健康保険被扶養者異動届（増・継続）・・・適用様式-1 | 記入例（増） 記入例（継続） |
| 3. | 申請対象者の収入額等申告書・・・適用様式-2 | 記入例 |
| 4. | 給与支払（見込）・雇用条件証明書・・・適用様式-4 | |
| 5. | 雇用保険失業給付（公務員の失業者退職手当）に関する誓約書・・・適用様式-5 | 記入例 |
| 6. | 夫婦共同扶養の収入確認書・・・適用様式-6 | 記入例 |
扶養からはずれるとき
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 健康保険被扶養者異動届（減） | 記入例 |
| 2. | 資格喪失証明書発行依頼書 | 記入例 |
任意継続（任継）に関する書式
任継にはいるとき
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 任意継続被保険者 資格取得申出書 | 記入例 |
| （以下、家族も継続して任意継続にはいるとき） | ||
| 2. | 届出用紙と添付書類一覧 | |
| 3. | 健康保険被扶養者異動届（増・継続）・・・適用様式-1 | 記入例（任継） |
| 4. | 申請対象者の収入額等申告書・・・適用様式-2 | 記入例 |
| 5. | 給与支払（見込）・雇用条件証明書・・・適用様式-4 | |
| 6. | 雇用保険失業給付（公務員の失業者退職手当）に関する誓約書・・・適用様式-5 | 記入例 |
| 7. | 夫婦共同扶養の収入確認書・・・適用様式-6 | 記入例 |
任継に加入している家族が扶養からはずれるとき
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 健康保険被扶養者異動届（減） | 記入例 |
| 2. | 資格喪失証明書発行依頼書 | 記入例 |
任継加入中、連絡先や金融機関口座等を変更したいとき
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 任意継続 被保険者（被扶養者）関係変更届 （健康保険組合宛に送付ください。） |
記入例 |
任継をやめるとき
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 任意継続被保険者資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書 | |
病気・けがに関する書式
慶弔に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 出産手当金請求書 | |
| 2. | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | |
| 3. | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | |
| 4. | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）(様式1) | 記入例 |
| 5. | 出産育児一時金等受取代理申請取下書（様式2） | 記入例 |
| 6. | 出産育児一時金等受取代理人変更届（様式3） | 記入例 |
| 7. | 出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度、受取代理制度を利用しない場合） |
|
| 8. | 埋葬料（費）支給申請書 | |
検診に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | ①被保険者本人用：各種検診 利用費用補助金請求書 | 記入例 |
| ②40歳以上被扶養配偶者用：人間ドック検診 利用費用補助金請求書＋質問票 | 記入例 | |
| ③40歳以上被扶養配偶者用：各種検診 利用費用補助金請求書（人間ドック以外） | 記入例 | |
| ④40歳未満被扶養配偶者用：各種検診 利用費用補助金請求書 | 記入例 | |
| ⑤任意継続被保険者本人用：各種検診 利用費用補助金請求書＋質問票 | 記入例 | |
| ⑥任意継続被扶養配偶者用：各種検診 利用費用補助金請求書＋質問票 | 記入例 | |
| 2. | 配偶者健康診断 利用費用補助金請求書 | 記入例 |
| 3. | インフルエンザ予防接種 費用補助金請求書 ※準備中 | 記入例 ※準備中 |