申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
書式 | 記入例 | |
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1. | 資格確認書 交付申請書 | 記入例 |
2. | 滅失・き損による資格確認書の再交付申請書
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記入例 |
3. | 保険証・高齢受給者証・資格確認書 滅失届
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記入例 |
4. | 滅失・回収不能届(資格喪失のため再発行不要)
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記入例 |
5. | 被保険者・被扶養者氏名変更届 | 記入例 |
扶養に関する書式
扶養にはいるとき
書式 | 記入例 | |
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1. | 届出用紙と添付書類一覧 | |
2. | 健康保険被扶養者異動届(増・継続)・・・適用様式-1 | 記入例(増) 記入例(継続) |
3. | 申請対象者の収入額等申告書・・・適用様式-2 | 記入例 |
4. | 給与支払(見込)・雇用条件証明書・・・適用様式-4 | |
5. | 雇用保険失業給付(公務員の失業者退職手当)に関する誓約書・・・適用様式-5 | 記入例 |
6. | 夫婦共同扶養の収入確認書・・・適用様式-6 | 記入例 |
扶養からはずれるとき
書式 | 記入例 | |
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1. | 健康保険被扶養者異動届(減) | 記入例 |
2. | 資格喪失証明書発行依頼書 | 記入例 |
任意継続(任継)に関する書式
任継にはいるとき
書式 | 記入例 | |
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1. | 任意継続被保険者 資格取得申出書 | 記入例 |
(以下、家族も継続して任意継続にはいるとき) | ||
2. | 届出用紙と添付書類一覧 | |
3. | 健康保険被扶養者異動届(増・継続)・・・適用様式-1 | 記入例(任継) |
4. | 申請対象者の収入額等申告書・・・適用様式-2 | 記入例 |
5. | 給与支払(見込)・雇用条件証明書・・・適用様式-4 | |
6. | 雇用保険失業給付(公務員の失業者退職手当)に関する誓約書・・・適用様式-5 | 記入例 |
7. | 夫婦共同扶養の収入確認書・・・適用様式-6 | 記入例 |
任継に加入している家族が扶養からはずれるとき
書式 | 記入例 | |
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1. | 健康保険被扶養者異動届(減) | 記入例 |
2. | 資格喪失証明書発行依頼書 | 記入例 |
任継加入中、連絡先や金融機関口座等を変更したいとき
書式 | 記入例 | |
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1. | 任意継続 被保険者(被扶養者)関係変更届 (健康保険組合宛に送付ください。) |
記入例 |
任継をやめるとき
書式 | 記入例 | |
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1. | 任意継続被保険者資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書 |
病気・けがに関する書式
慶弔に関する書式
書式 | 記入例 | |
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1. | 出産手当金請求書 | |
2. | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | |
3. | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | |
4. | 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)(様式1) | 記入例 |
5. | 出産育児一時金等受取代理申請取下書(様式2) | 記入例 |
6. | 出産育児一時金等受取代理人変更届(様式3) | 記入例 |
7. | 出産育児一時金支給申請書 (直接支払制度、受取代理制度を利用しない場合) |
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8. | 埋葬料(費)支給申請書 |