申請書一覧
保険証に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 被保険者・被扶養者氏名変更届 | 記入例 |
| 2. | 被保険者証 再交付申請書 | 記入例 |
| 3. | 被保険者証滅失届 （退職時など、保険証再交付が不要な場合） |
記入例 |
扶養に関する書式
病気・けがに関する書式
慶弔に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 出産手当金請求書 | |
| 2. | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | |
| 3. | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | |
| 4. | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）(様式1) | 記入例 |
| 5. | 出産育児一時金等受取代理申請取下書（様式2） | 記入例 |
| 6. | 出産育児一時金等受取代理人変更届（様式3） | 記入例 |
| 7. | 出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度、受取代理制度を利用しない場合） |
|
| 8. | 埋葬料（費）支給申請書 | |
任意継続に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | 任意継続被保険者資格取得申出書 | 記入例 |
扶養家族がいる場合
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 2. | 健康保険被扶養者異動届（増・継続）・・・適用様式-1 | 記入例（任継） |
| 3. | 申請対象者の収入額等申告書・・・適用様式-2 | 記入例 |
任意継続被保険者でなくなるとき
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 4. | 任意継続被保険者資格喪失申出書 兼 還付請求書 | |
検診に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1. | ①被保険者本人用：各種検診 利用費用補助金請求書 | 記入例 |
| ②40歳以上被扶養配偶者用：人間ドック検診 利用費用補助金請求書＋質問票 | 記入例 | |
| ③40歳以上被扶養配偶者用：各種検診 利用費用補助金請求書（人間ドック以外） | 記入例 | |
| ④40歳未満被扶養配偶者用：各種検診 利用費用補助金請求書 | 記入例 | |
| ⑤任意継続被保険者本人用：各種検診 利用費用補助金請求書＋質問票 | 記入例 | |
| ⑥任意継続被扶養配偶者用：各種検診 利用費用補助金請求書＋質問票 | 記入例 | |
| 2. | 配偶者健康診断 利用費用補助金請求書 | 記入例 |
| 3. | ※工事中 インフルエンザ予防接種 費用補助金請求書 | ※工事中 記入例 |